Gesundheitssystem und Kassen

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Frank Castle
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Bulgarien (Bulgaria)
Sep 2019 09 23:12

Gesundheitssystem und Kassen

#1

Der bulgarische Gesundheitssektor wird hauptsächlich über das obligatorische Krankenversicherungssystem des bulgarischen Krankenversicherungsfonds (BHIF) finanziert.
Der Fonds erhebt Beiträge von der arbeitenden Bevölkerung, und die Regierung zahlt für die Befreiten, wie ältere Menschen, Arbeitslose und unterhaltsberechtigte Personen.
Das bulgarische Gesundheitsbudget für 2018 erhöhte sich um rund 235 Mio. USD,
was geschätzten 4,3 Prozent des BIP oder 2,2 Mrd. USD im Jahr 2018 entspricht und immer noch erheblich unter dem Gesundheitsbudget anderer wichtiger westeuropäischer Länder liegt.

Die größte Herausforderung für Bulgarien besteht darin, in Bezug auf die Gesundheitsdienstleistungen mit den weiter entwickelten Mitgliedstaaten Schritt zu halten.
Der Reformprozess, der in den 1990er Jahren begonnen hat und bis heute andauert, hat seine Ziele noch nicht erreicht.
Das Hauptziel und die Herausforderung besteht darin, die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern.
Der Erfolg hängt von der Verbesserung der Wettbewerbsfähigkeit und von Strukturreformen ab, insbesondere im Gesundheitswesen, um das Wachstum anzukurbeln.
Dies erfordert eine starke politische Unterstützung.

Das südosteuropäische Land Bulgarien erstreckt sich über 111.000 km2 und hat 7,6 Millionen Einwohner.
Bulgarien liegt in Bezug auf Mortalitäts- und Morbiditätsindikatoren weit hinter dem EU-Durchschnitt zurück.
Im Jahr 2009 waren die drei Haupttodesursachen in Bulgarien Erkrankungen des Kreislaufsystems, bösartige Neubildungen und Erkrankungen der Atemwege.

Gesundheitssystem:

Das Gesundheitsministerium ist verantwortlich für die nationale Gesundheitspolitik und die allgemeine Organisation und Funktionsweise des Gesundheitssystems.
Das bulgarische Gesundheitssystem wurde nach dem Krankenversicherungsgesetz von 1998 in ein Krankenversicherungssystem mit obligatorischer und freiwilliger Krankenversicherung umgewandelt.
Die Hauptakteure im Versicherungssystem sind die Versicherten, die Leistungserbringer und die Drittzahler: die Nationale Krankenversicherungskasse, der Alleinzahler im System der sozialen Krankenversicherung (SHI) und die freiwilligen Krankenversicherungsgesellschaften (VHICs).

Das Krankenversicherungssystem umfasst Diagnose-, Behandlungs- und Rehabilitationsleistungen sowie Medikamente für Versicherte,
und das Gesundheitsministerium ist für öffentliche Gesundheitsdienste, Notfallversorgung, Transplantationen, Transfusionshämatologie,
Tuberkulose-Behandlung und stationäre psychiatrische Versorgung zuständig.

Gesundheitsdienstleister sind autonome Selbstverwaltungsorganisationen.
Der private Sektor umfasst die gesamte medizinische, zahnmedizinische und pharmazeutische Grundversorgung,
den größten Teil der ambulanten Spezialversorgung und einige Krankenhäuser, während die Universitätskliniken und nationalen Zentren sowie die nationalen Spezialkrankenhäuser vom Staat verwaltet werden.
Der Staat ist auch zuständig für Zentren für medizinische Notfallversorgung, psychiatrische Krankenhäuser,
Zentren für Transfusionshämatologie und Dialyse sowie für 51% des Kapitals der regionalen Krankenhäuser.


Finanzierung:

Bulgarien verfügt über ein gemischtes öffentlich-privates Finanzierungssystem für das Gesundheitswesen.
Das Gesundheitswesen wird aus Pflichtbeiträgen zur Krankenversicherung, Steuern, Auszahlungen, freiwilligen Krankenkassenprämien,
Unternehmenszahlungen, Spenden und externen Mitteln finanziert. Der Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben
am Bruttoinlandsprodukt (BIP) stieg von 5,3% im Jahr 1995 auf 7,3% im Jahr 2008.
Die Struktur der gesamten Gesundheitsausgaben hat sich im Laufe der Zeit geändert,
wobei die privaten Ausgaben auf Kosten der öffentlichen Finanzierung gestiegen sind.
Der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben betrug im Jahr 2008 57,8%, während die privaten Ausgaben 42,2% ausmachten.

Hauptabnehmer von Gesundheitsdiensten ist die Nationale Krankenversicherungskasse (NHIF).
Die Sozialversicherungsbeiträge betragen 8% des monatlichen Einkommens, das von den Versicherten, ihren Arbeitgebern oder dem Staat gezahlt wird.
Die Beziehungen zwischen dem NHIF und den Gesundheitsdienstleistern basieren auf dem Vertragsmodell.
Der Fonds und die Berufsverbände von Ärzten und Zahnärzten unterzeichnen den Nationalen Rahmenvertrag (NFC),
der das Format und die operativen Verfahren des obligatorischen Krankenversicherungssystems regelt.
Basierend auf dem NFC unterzeichnen die Anbieter Einzelverträge mit den regionalen Zweigniederlassungen des Fonds.
Die Anbieter werden hauptsächlich prospektiv für die Dienste bezahlt, die sie der Bevölkerung gegen Entgelt und auf Pro-Kopf-Basis erbringen.

Die freiwillige Krankenversicherung wird von gewinnorientierten Aktiengesellschaften angeboten,
die ausschließlich für die freiwillige Krankenversicherung bestimmt sind.
Über das vom NHIF abgedeckte Paket hinaus können alle Bürger verschiedene Versicherungspakete abschließen.
Freiwillige Krankenkassen können auch die Kosten der Leistungen übernehmen, die in dem vom NHIF-Budget garantierten Grundleistungspaket enthalten sind.
Weniger als 3% der Bevölkerung haben 2010 eine freiwillige Krankenversicherung abgeschlossen.

Organisation:

Die ambulanten Leistungen sind nach Territorien organisiert.
Investitionen für staatliche und kommunale Gesundheitseinrichtungen werden aus dem staatlichen oder kommunalen Anteil an der Hauptstadt der Einrichtung finanziert.
Bei den örtlichen Krankenhäusern ist die kommunale Finanzierung für neue Investitions- und Wartungskosten rückläufig.
Das Gesundheitsministerium bietet verschiedene Programme für Investitionen in die medizinische Infrastruktur an,
die von Gesundheitseinrichtungen beantragt werden können.
Auf der Ebene der Grundversorgung ist die Verteilung der Hausärzte regional ungleich verteilt,
und mangelnde Anreize für medizinische Grundversorgung und Facharztpraxen haben zu einer verstärkten Inanspruchnahme von Spezialbehandlungen und höheren Krankenhausaufenthaltsraten geführt.
Die Anzahl der Akutbetten pro Bevölkerung in Bulgarien liegt über dem Durchschnitt der EU27,
während die durchschnittliche Aufenthaltsdauer leicht unter dem Durchschnitt der EU27 und der EU15 liegt.
Beide Indikatoren zeigen einen rückläufigen Trend.

Die Gesundheitsleistungen werden von einem Netzwerk verschiedener öffentlicher und privater Gesundheitsdienstleister erbracht.
Die öffentlichen Gesundheitsdienste werden vom Staat erbracht und vom Gesundheitsministerium organisiert und überwacht.
Das Gesetz über die Einrichtung von Gesundheitseinrichtungen sieht die Unterscheidung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung vor.

Der Hausarzt ist die Schlüsselfigur in der Grundversorgung und fungiert als Pförtner für die spezialisierte ambulante und Krankenhausversorgung.
Die Zahl der Allgemeinärzte in Bulgarien ist langsam zurückgegangen und ihre geografische Verteilung spiegelt nicht die Bedürfnisse der Bevölkerung wider.
Die ambulante Versorgung erfolgt auch in spezialisierten ambulanten Einrichtungen, einschließlich Einzel- und Gruppenpraxen,
medizinischen und medizinisch-zahnmedizinischen Zentren, diagnostisch-beratenden Zentren und eigenständigen medizinisch-diagnostischen oder medizinisch-technischen Labors.
Es handelt sich um autonome Einrichtungen des Gesundheitswesens, von denen die meisten eine vertragliche Beziehung zur staatlichen Krankenversicherung haben.
Alle primären und die Mehrzahl der spezialisierten ambulanten Einrichtungen befinden sich in Privatbesitz.
Die stationäre Versorgung erfolgt hauptsächlich über ein Netzwerk von öffentlichen und privaten Krankenhäusern,
die in Mehrprofil- und Spezialkrankenhäuser unterteilt sind.

Hohe Hospitalisierungsraten deuten auf eine unzureichende Inanspruchnahme der ambulanten Versorgung und eine mangelnde Integration auf den verschiedenen Versorgungsebenen hin.
Die Gesundheitsreformen nach 1989 konzentrierten sich vorwiegend auf die ambulante Versorgung,
und die Umstrukturierung des Krankenhaussektors steht noch auf der Regierungsagenda.
Somit bleibt sowohl ein Überangebot an Akutbetten als auch ein Unterangebot an Langzeitpflege- und Rehabilitationsleistungen bestehen.
Die Langzeitpflege ist sowohl in Bezug auf gemeindenahe Leistungen als auch auf die stationäre Versorgung durch spezialisierte Krankenhäuser im Allgemeinen unterentwickelt.
Regionale Zentren für Notfallversorgung und Krankenhäuser sind die Schlüsseleinheiten bei der Organisation der Notfallversorgung.
Eine dringende Betreuung wird auch von Hausärzten angeboten. Die Hauptherausforderungen in diesem Bereich sind der Mangel an medizinischem Fachpersonal und der Mangel an medizinischer Ausrüstung.

Belegschaft im Gesundheitswesen:

Im Jahr 2009 entfielen 4,9% der Gesamtbelegschaft auf Gesundheitspersonal.
Während die Zahl der Ärzte und Zahnärzte in Bulgarien hoch ist, liegt die Zahl der Krankenschwestern deutlich unter den Durchschnittswerten der EU15, EU12 und EU27.
Die Mobilität von medizinischem Fachpersonal ist in Bulgarien ein wachsendes Problem, vor allem aufgrund der Entwicklung von Technologie,
barrierefreiem Verkehr und Kommunikation. Die Migration von Fachärzten ist zu einer ernsthaften Herausforderung geworden:
In den ersten neun Monaten des Jahres 2010 haben mehr als 340 Ärzte und 500 Krankenschwestern das Land verlassen.

In Bezug auf Aus- und Weiterbildung wird die medizinische Ausbildung von vier medizinischen Universitäten und zwei medizinischen Fakultäten an anderen Universitäten angeboten.
Der Ministerrat legt die Voraussetzungen für die Erlangung von Hochschulabschlüssen und Spezialisierungen fest.
Fachspezialitäten in der Gesundheitsversorgung werden vom Gesundheitsministerium festgelegt und bedürfen einer staatlichen Prüfung durch die Staatsprüfungskommission in Sofia.
Die medizinische Weiterbildung wird von den Berufsverbänden nach dem Gesundheitsgesetz organisiert und angerechnet.

Wichtige Reformen:

In Bulgarien wurden seit 1989 drei Reformstufen des Gesundheitswesens durchgeführt.
In der ersten Reformstufe (1989–1996) wurde das staatliche Monopol im Gesundheitswesen abgeschafft und eine dezentrale Gesundheitsverwaltung aufgebaut.
In dieser Zeit entstand auch die Idee einer Krankenversicherung.
In der zweiten Phase (1997–2001) wurde das neue Krankenversicherungssystem mit neuen Gesetzen für Krankenversicherungen,
Gesundheitseinrichtungen und Berufsverbände von Ärzten und Zahnärzten eingeführt.
In der dritten Phase (von 2002 bis heute) wurde die legislative Grundlage für die Gesundheitsreform fertiggestellt.
Diese dritte Stufe konzentriert sich auf die Verringerung der Zahl der Bürger ohne SHI-Deckung und die Sicherung der finanziellen Stabilität des Systems (hauptsächlich durch Erhöhung des Krankenversicherungsbeitrags von 6% auf 8%).

Gegenwärtig haben diese Reformen ihre Hauptziele noch nicht erreicht:
eine verbesserte Gesundheit der Bevölkerung und ein demokratisches Gesundheitssystem, das den Gesundheitsbedürfnissen der Bevölkerung gerecht wird.


Eine herausfordernde Zukunft:

Gesundheitsindikatoren zeigen, dass Bulgarien immer noch hinter dem EU-Durchschnitt liegt.
Sowohl bei Angehörigen der Gesundheitsberufe als auch bei den Bürgern besteht derzeit das Gefühl der Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem.
Obwohl sich die Gesundheitsausgaben seit Einführung des Krankenversicherungsmodells fast verdreifacht haben, mangelt es dem System weiterhin an finanziellen Mitteln und an großen Ungleichheiten auf allen Ebenen.
Der finanzielle Schutz ist unzureichend und die Verteilung der finanziellen Belastung ungleichmäßig.
Gerechtigkeit im Gesundheitswesen ist nicht nur wegen der unterschiedlichen Gesundheitsbedürfnisse eine Herausforderung, sondern auch wegen sozioökonomischer Unterschiede und territorialer Ungleichgewichte.
Die Dienstleistungen für die Bevölkerung unterscheiden sich in Bezug auf Qualität und Zugang in den verschiedenen Regionen erheblich.
Auch wenn der Weg das Ziel ist ... irgendwann wäre es schön, mal anzukommen.

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